醫(yī)保資金監(jiān)管內(nèi)容有哪些？
《條例》共五章50條，包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則等方面。
一是明確醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理原則。《條例》以“保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益”為根本目的，明確醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持合法、安全、公開、便民原則，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，為人民群眾提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)。
二是強(qiáng)化基金使用相關(guān)主體職責(zé)。《條例》規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員醫(yī)療保障基金使用行為，明確各相關(guān)主體職責(zé)。
三是構(gòu)建系統(tǒng)的基金使用監(jiān)督管理體制機(jī)制。《條例》構(gòu)建行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制；建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門共同發(fā)力的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制；在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)建立以行政監(jiān)管為主、協(xié)議管理協(xié)同的監(jiān)管機(jī)制。
1.通過虛***宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；
2.人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛***住院等行為；
3.協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)保基金等不法行為；
4.虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；
5.串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；
6.分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；
7.不合理診療和其他違法違規(guī)及欺***保等行為；
8.重點(diǎn)檢查治療項(xiàng)目：治療項(xiàng)目不符、套高收費(fèi)、化驗(yàn)套餐式收費(fèi)等行為；
9.降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治住院的行為;
10.醫(yī)務(wù)人員無相關(guān)診療資質(zhì)的行為。
一是監(jiān)管主體。醫(yī)保基金使用主體主要包括醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員；醫(yī)保基金監(jiān)管主體除醫(yī)療保障行政部門外，還包括與此項(xiàng)工作有關(guān)的各部門等。
二是各方責(zé)任。《條例》明確了各方主要責(zé)任。
三是監(jiān)督管理要求。《條例》對(duì)醫(yī)療保障行政部門在基金監(jiān)管中的責(zé)任和權(quán)力做了明確規(guī)定。
四是監(jiān)管重點(diǎn)和處理方法。醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重點(diǎn)行為和與之對(duì)應(yīng)的懲戒措施是《條例》明確的重要內(nèi)容。
醫(yī)療保障基金管理中心干嘛的？
醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心是為***舉辦的經(jīng)辦醫(yī)療、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的社會(huì)公益類事業(yè)單位，隸屬醫(yī)療保障局管理。
主要業(yè)務(wù)是貫徹執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療生育保險(xiǎn)政策法規(guī)，制定本市醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范，并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金的管理和支付，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度，確保基金安全、完整。負(fù)責(zé)編制醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算草案，按時(shí)報(bào)送各項(xiàng)財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。建立健全醫(yī)療生育保險(xiǎn)基金預(yù)警體系，定期對(duì)基金收支進(jìn)行分析預(yù)測(cè)。負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，指導(dǎo)和管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的業(yè)務(wù)工作。負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和撥付。
醫(yī)療保險(xiǎn)屬于哪個(gè)部門管理？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是一個(gè)以原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式為基礎(chǔ)，以街道和社區(qū)勞動(dòng)保障的工作平臺(tái)為依托，由城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同組成的組織實(shí)體。這些機(jī)構(gòu)分別隸屬于人力***和社會(huì)保障部、衛(wèi)生與***生育委員會(huì)、民政部和中華全國總工會(huì)。
其主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理；負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，并對(duì)其履行情況進(jìn)行監(jiān)督；負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算和支付；負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算、決算；行政主管部門賦予的其他職責(zé)。
