商業(yè)保險(xiǎn)的理賠流程是怎樣的？
事實(shí)上，這種結(jié)果一般是以下幾種情況引起的、不屬于保險(xiǎn)責(zé)任要知道，每個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)都是獨(dú)一無(wú)二的，因?yàn)槊糠荼ｋU(xiǎn)合同都有其特定的保險(xiǎn)責(zé)任，只有在保險(xiǎn)合同約定責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)公司才承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
屬于責(zé)任免除這種情況是指被保險(xiǎn)人本身發(fā)生的保險(xiǎn)事故，并不在保障范圍之內(nèi)。比如被保險(xiǎn)人買(mǎi)的是分紅險(xiǎn)，因疾病住院申請(qǐng)理賠，但因該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障，自然得不到賠付。
保險(xiǎn)事故屬于責(zé)任免除的責(zé)任免除條款中已明確列明不賠付的項(xiàng)目，如兩年內(nèi)***等。故意制造事故，企圖騙保這種情況是指，有些被保險(xiǎn)人故意謊報(bào)保險(xiǎn)責(zé)任事故，并故意夸大事故嚴(yán)重程度，等保險(xiǎn)公司查清事實(shí)后可拒賠。
瞞報(bào)被保險(xiǎn)人健康情況這種情況是比較常見(jiàn)的一種，就是常說(shuō)的投保時(shí)未如實(shí)告知。在投保時(shí)沒(méi)有明確告知保險(xiǎn)公司被保險(xiǎn)人的一些健康情況與經(jīng)濟(jì)情況，且這些情況通常對(duì)保險(xiǎn)公司作出是否同意承保或以何種方式承保的決定有影響。
除了以上較為典型的四種情況之外，還有聽(tīng)說(shuō)過(guò)的他人代簽名等情況。
最后，需要糾正一點(diǎn)的是，經(jīng)常有人會(huì)說(shuō)投保容易理賠難，但是保險(xiǎn)理賠卻是一種依照保險(xiǎn)合同進(jìn)行的履約行為，如果在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)能對(duì)產(chǎn)品更了解，真正做到明明白白買(mǎi)保險(xiǎn)，那理賠就能容易得多。
及時(shí)報(bào)案。被保險(xiǎn)人一旦不幸發(fā)生保險(xiǎn)事故應(yīng)該及時(shí)向所投保的保險(xiǎn)公司報(bào)案，一般來(lái)說(shuō)，超過(guò)保險(xiǎn)公司規(guī)定的時(shí)間后報(bào)案保險(xiǎn)公司是有理由拒賠的。；2.理賠受理。受益人按條款或協(xié)議約定的要求提交理賠材料，對(duì)符合受理要求的，保險(xiǎn)公司予以受理。；3.理賠審核。保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)理賠人員對(duì)案件進(jìn)行審核并做出理賠決定。；4.若商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)獲得保險(xiǎn)公司認(rèn)可，那么被保險(xiǎn)人可以在幾個(gè)工作日后獲得賠款。商業(yè)住院類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)需要準(zhǔn)備的材料有：；被保險(xiǎn)人***明復(fù)印件；病歷復(fù)印件蓋醫(yī)院章（需要用傷者***原件到醫(yī)院醫(yī)務(wù)科復(fù)印）；醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件，住院醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)原件；醫(yī)療手冊(cè)，處方，檢查單，化驗(yàn)單等原件；出院小結(jié)（由醫(yī)院提供并蓋章）；有社保報(bào)銷(xiāo)的需提供社保理賠分割單。
住院申請(qǐng)商業(yè)險(xiǎn)理賠金額怎么填？
其實(shí)保險(xiǎn)金的多少可以根據(jù)一個(gè)公式去算，保險(xiǎn)金額的計(jì)算公式是：保險(xiǎn)金額=CIF貨價(jià)×(1+投保加成)。
如果你的合同用的是CIF，可以直接代入數(shù)據(jù)計(jì)算，如果是CFR，就需要先把CIF算出來(lái)，計(jì)算公式為：CIF=CFR/[1-(1+投保加成率)×保險(xiǎn)費(fèi)率]，算出來(lái)后即可代入數(shù)據(jù)計(jì)算。
商業(yè)保險(xiǎn)是如何報(bào)銷(xiāo)？
商業(yè)保險(xiǎn)公司不同于社會(huì)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)，這要分幾種情況：
1.有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，只投保一家商業(yè)保險(xiǎn)公司的：先在那邊報(bào)銷(xiāo)，您告訴他們您還投保有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，那么，醫(yī)保那邊會(huì)給您開(kāi)一個(gè)“分割單”，除國(guó)家規(guī)定的自費(fèi)藥外不給報(bào)銷(xiāo)外，剩余的部分在該公司100%報(bào)銷(xiāo)；
2.有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，多家商業(yè)保險(xiǎn)公司投有醫(yī)療保險(xiǎn)的：和第一種情況一樣，先到醫(yī)保那報(bào)，開(kāi)一個(gè)“分割單”，再到另一家保險(xiǎn)公司報(bào)（要告訴它有幾家），又給您開(kāi)“分割單”，他們按責(zé)任比例給您報(bào)，剩下的依次這樣；
3.沒(méi)有醫(yī)保，只在一家商業(yè)保險(xiǎn)公司投有醫(yī)療保險(xiǎn)的：一般是除自費(fèi)藥外的60--80%整體報(bào)銷(xiāo)，4.沒(méi)有醫(yī)保，多家商業(yè)保險(xiǎn)公司投有的：先到一家保險(xiǎn)公司報(bào)，告訴它您還有其他投保，他們會(huì)開(kāi)“分割單”，依次報(bào)，如果沒(méi)有告知，他們會(huì)清查您的責(zé)任，嚴(yán)重的話(huà)有可能面臨***！！！ 需要的資料有；1.被保險(xiǎn)人***復(fù)印件家親筆簽名和日期；2.活期存折復(fù)印件；3.病歷復(fù)印件；
4.收費(fèi)單原件；
5.藥品清單(如果有住院的話(huà),還要提供入院的病理診斷書(shū),出院小結(jié))；
6.業(yè)務(wù)員授權(quán)委托書(shū)（親筆簽名加日期），7.理賠申請(qǐng)書(shū)，8.意外的話(huà)要事故證明（證明人親筆簽名加日期），一般最***至五個(gè)工作日,遲則十個(gè)工作日理賠金直接打給你所提供的賬戶(hù)上.
